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Parmi les nombreuses associations estroprogestatives orales à visée contraceptive, les plus éprouvées, associant faible dose d'éthinylestradiol + lévonorgestrel ou noréthistérone, restent le premier choix en 2009.

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Les contraceptifs estroprogestatifs oraux font partie des moyens de contraception les plus efficaces pour les femmes (1). En France, en 2009, plusieurs dizaines de spécialités contenant une association estroprogestative orale à visée contraceptive sont commercialisées. Elles se distinguent principalement par : la dose d'éthinylestradiol, la nature du progestatif, des doses d'estroprogestatifs fixes ou variables, la prise en charge ou non par l'assurance maladie.

Quels sont les critères de choix, et quelles associations estroprogestatives retenir en priorité ?

Associations toutes "minidosées" en éthinylestradiol, sauf une Les associations estroprogestatives contenant une faible dose d'éthinylestradiol (alias "minidosées"), moins de 50 microgrammes par comprimé, sont à préférer pour limiter certains effets indésirables, notamment les troubles cardiovasculaires (dont des accidents vasculaires cérébraux ischémiques), mais aussi les nausées-vomissements et les céphalées (2). En revanche, avec de faibles doses d'éthinylestradiol, les risques d'échec de la contraception en cas d'"oubli" de prise et de saignements irréguliers sont plus grands (2).

Mi-2009, toutes les associations estroprogestatives, sauf une (Stédiril°), contiennent moins de 50 microg d'éthinylestradiol par comprimé. La dose d'éthinylestradiol ayant la balance bénéfices-risques la plus favorable n'est pas connue lorsque l'on se situe à des doses inférieures à 50 microg (2).

Priorité aux progestatifs les mieux éprouvés Les progestatifs utilisés dans les associations estroprogestatives contraceptives sont parfois classés selon leur ancienneté : les plus anciens, tels le lévonorgestrel (ou son racémique le norgestrel) et la noréthistérone ; d'autres plus récents, tels le désogestrel, le gestodène et le norgestimate dans les associations dites "de 3e génération" (3,4,5).

D'autres substances utilisées comme progestatifs présentent certaines particularités : un effet antiminéralocorticoïde pour la drospirénone, un dérivé de la spironolactone (Aldactone° ou autre) ; un effet antiandrogène pour la cyprotérone (3,5,6).

Les risques thromboemboliques sont accrus avec certains progestatifs : le désogestrel et le gestodène, tous deux dits "de 3e génération" ; ainsi que la cyprotérone (4,5,7). Ces risques sont moins connus avec le norgestimate (4). Ils sont moindres avec les progestatifs plus anciens, tel le lévonorgestrel (4).

Comparée aux autres progestatifs, la drospirénone expose à un risque accru d'hyperkaliémies et à des interactions médicamenteuses supplémentaires du fait de son effet antiminéralocorticoïde (5).

Association bi ou triphasique : pas d'avantage tangible Les associations monophasiques contiennent des doses fixes d'estrogène et de progestatif. Les associations biphasiques ou triphasiques contiennent des doses d'estrogène ou de progestatif qui varient au cours du cycle (2 ou 3 différentes) (8). Elles sont promues comme permettant de contrôler les cycles mieux que les associations monophasiques et de diminuer les saignements irréguliers et les aménorrhées. Mais dans les essais cliniques, il n'est pas apparu de différence tangible entre ces différentes associations (8).

En outre, il n'y a pas d'avantage démontré à préférer un rythme de prise de l'association estroprogestative de 24 jours sur 28 jours par rapport à un rythme de 21 jours sur 28 jours (9).

Association à base de cyprotérone pour l'acné : ne pas banaliser L'association éthinylestradiol + cyprotérone est commercialisée, selon les RCP, pour le traitement de l'acné. Cette association, d'efficacité antiacnéique modeste, est à réserver au seul traitement des patientes présentant une acné sévère accompagnée de troubles hormonaux androgéniques (6). Compte tenu des risques thromboemboliques accrus avec la cyprotérone comparée à d'autres progestatifs, il ne s'agit pas d'une association estroprogestative de choix pour les patientes souhaitant une contraception hormonale et présentant une acné vulgaire. Dans cette situation, mieux vaut proposer une association estroprogestative bien éprouvée et, si besoin, un traitement (local ou oral) de l'acné (7).

En somme Mi-2009, la contraception estroprogestative orale de premier choix reste une association à base d'éthinylestradiol dosé à moins de 50 microg par comprimé + un progestatif bien éprouvé tel que le lévonorgestrel ou la noréthistérone.

Plusieurs spécialités, parmi les plus anciennes, correspondent à ces critères de choix, avec l'avantage d'être remboursables à 65 % par la Sécurité sociale.

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